У клініках, які обслуговують медстраховки, процвітає шахрайство

У результаті шахрайських операцій близько 20-25% страхових виплат у добровільному медичному страхуванні (ДМС) одержують аферисти. Про це заявила замдиректора департаменту андеррайтингу й методології страхової компанії «Наста» Галина Бобир.

Як пише портал «Дело», шахрайство з боку медичних установ, на відміну від зловживань самих застрахованих, процвітає досить активно. Руки аферистам розв’язує доступ до коштів, тому що близько 95-98% страхових виплат, за даними страховиків, направляється прямо на рахунки лікувальних і оздоровчих установ.

«Клініки, що обслуговують власників медстраховки, у результаті шахрайських дій можуть одержувати 10-20% від усієї суми страхових виплат по ДМС», — вважає директор департаменту особистого страхування «АХА Страхування» Сергій Срібний.

У той же час рядові страхувальники, за твердженням експерта, у результаті шахрайських операцій одержують на руки менше 1% від страхових виплат у медстрахуванні.

Шахрайські дії лікарів і співробітників лікарень, діагностичних центрів і клінік можуть проявлятися у виставлянні рахунків за процедури, які фактично не проводилися, списанні медикаментів, оформленні документів про відвідування пацієнтом клініки.

«Застрахованим призначають найдорожче лікування, непотрібні медпрепарати, дорогі обстеження, без яких можна обійтися. Не рідкі випадки, коли здоровим людям ставлять неправильні діагнози, вирізують неіснуючі новоутворення, депульпують майже здорові зуби», — розповідає гендиректор страхової компанії «Альфа-Гарант» Тетяна Соніна.

У багатьох схемах шахрайства, за словами експертів, самі лікарі без об’єктивних підстав збільшують рахунки за проведені обстеження й лікування.

У свою чергу зловживання застрахованих осіб у медстрахуванні найчастіше пов’язані з імітацією захворювань, лікуванням осіб, не застрахованих за даним договором, одержанням послуг, не передбачених даним полісом.

«Програма страхування, наприклад, покриває екстрену стоматологічну допомогу, а людина, вказуючи на гострий зубний біль, звертається в страхову компанію, щоб поміняти або обновити стару пломбу. Зацікавлений у потоці клієнтів і одержанні доходу лікар-стоматолог підтверджує критичний стан пацієнта й, відповідно, необхідність його лікування, тим самим ідучи на «змову» із клієнтом», — говорить Соніна.

На шахрайські дії українців найчастіше штовхає, за словами страховиків, патологічне бажання вилікувати за рахунок медичного поліса всі хвороби. Яскраво виражена й схильність до нагромадження медикаментів.

«Дуже часто страхувальники не можуть відмовитися від «безкоштовної» доставки нових ліків, навіть якщо в них уже є такі ж препарати від попередніх призначень лікаря», — уточнює Сергій Срібний.

І, нарешті, українці, які мають медстраховку, намагаються вилікувати за рахунок свого поліса всю родину. «Застрахований нерідко ділиться своєю страховкою з родичами або друзями, чому, на жаль, не протидіють медичні установи», — говорить Галина Бобир.

Останнім часом, за оцінками експертів, кількість шахрайських дій у медстрахуванні збільшилася. «З початком кризи в багатьох українців просто не вистачає коштів на одержання медичної допомоги, до того ж досвідченішими стали медики й застраховані особи, які знають, що потрібно говорити при зверненні до страхової компанії, щоб одержати послугу, не передбачену програмою страхування», — відзначає Соніна.

Правда, оскільки зловживання з медстраховкою найважче довести, страховики вкрай рідко йдуть на публічний конфлікт із клієнтом або медустановою.

Відсоток шахрайських операцій страхові компанії намагаються знизити за допомогою роз’яснювальної роботи з клініками, що асистують компаніям. «На страхові компанії працюють лікарі-куратори, що оцінюють доцільність певної схеми лікування, призначених ліків і їх відповідність діагнозу», — говорить директор центру особистого страхування СК «Allianz Україна» Микола Величко.

Дрібні зловживання з медполісом припиняють застереженнями й додатковими умовами в договорах страхування. «У відношенні застрахованого, який передав поліс третій особі, договір страхування припиняє свою дію. Виплати по таких випадках не проводяться», — застерігає Бобир.